1
|
Cemas b/d pembedahan
dan mempunyai anak yang tidak sempurna
Definisi :
Perasaan gelisah yang
tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom
(sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
|
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu
mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Vital sign dalam
batas normal
Postur tubuh,
ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan
|
NIC :
Anxiety Reduction
(penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan
yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua
prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Pahami prespektif
pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi
faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk
menemani anak
Lakukan back / neck
rub
Dengarkan dengan
penuh perhatian
Identifikasi tingkat
kecemasan
Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan
|
2
|
Inkontinensia Bowel
b/d struktur anus yang tidak komplit
|
NOC:
Bowel Continence
Bowel Elimination
Kriteria Hasil :
BAB teratur, mulai
dari setiap hari sampai 3-5 hari
Defekasi lunak, feses
berbentuk
Penurunan insiden inkontinensia
usus
|
NIC :
Bowel Inkontinence
care
Perkirakan penyebab
fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal
Jelaskan penyebab
masalah dan rasional dari tindakan
Jelaskan tujuan dari
managemen bowel pada pasien/keluarga
Diskusikan prosedur
dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien
Instruksikan
pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses
Cuci area perianal
dengansabun dan air lalukeringkan
Jaga kebersihan baju
dan tempat tidur
Lakukan program
latihan BAB
Monitor efek samping
pengobatan.
Bowel Training
Rencanakan program
BAB dengan pasien dan pasien yang lain
Konsul ke dokter jika
pasien memerlukan suppositoria
Ajarkan ke
pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk
cukup minum
Dorong pasien untuk
cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian
suppositoria jika memungkinkan
Evaluasi status BAB
secara rutin
Modifikasi program
BAB jika diperlukan
|
3
|
Kerusakan integritas
kulit b/d kolostomi
Definisi : Perubahan
pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik
:
Gangguan pada bagian
tubuh
Kerusakan lapisa
kulit (dermis)
Gangguan permukaan
kulit (epidermis)
Faktor yang
berhubungan :
Eksternal :
Hipertermia atau
hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik
(misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status
metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang
berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status
cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
|
NOC : Tissue
Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi
pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi
kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
|
NIC : Pressure
Management
Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa
tempat tidur
Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan
adanya kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status
nutrisi pasien
pasien dengan sabun
dan air hangat
|
4
|
Kurang pengetahuan
b/d perawatan di rumah dan pembedahan.
Definisi :
Tidak adanya atau
kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik
: memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang
berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang
salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
|
NOC :
Kowlwdge : disease
process
Kowledge : health
Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
|
NIC :
Teaching : disease
Process
Berikan penilaian
tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan
patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses
penyakit, dengan cara yang tepat
identifikasi
kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi
pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari jaminan yang
kosong
Sediakan bagi
keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada
grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
|
5
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan
Definisi : Intake
nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik
:
Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya
intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada
rongga mulut
Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan
makanan cukup
Keengganan untuk
makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal
dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat
terhadap makanan
Pembuluh darah
kapiler mulai rapuh
Diare dan atau
steatorrhea
Kehilangan rambut
yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
|
NOC :
Nutritional Status :
food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi badan
Mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
Tidak terjadi
penurunan berat badan yang berarti
|
Nutrition Management
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi
gula
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah
nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya
penurunan berat badan
Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi
anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan
pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
Monitor kulit kering
dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan
muntah
Monitor kadar
albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah
berwarna magenta, scarlet
|
6
|
Resiko infeksi b/d
pembedahan
Definisi :
Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko
:
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan
pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
Trauma
Kerusakan jaringan
dan peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi
(imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan
lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum
buatan
Tidak adekuat
pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
|
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection
control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari
tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan
proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat
|
NIC :
Infection Control
(Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik
isolasi
Batasi pengunjung
bila perlu
Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan
lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV
perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter
intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake
nutrisi
Berikan terapi
antibiotik bila perlu
Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan
kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka
/ insisi bedah
Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara
menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur
positif
|
7
|
Resiko defisit volume
cairan b/d pengurangan intake cairan
Definisi : Penurunan
cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik
:
Kelemahan
Haus
Penurunan turgor
kulit/lidah
Membran mukosa/kulit
kering
Peningkatan denyut
nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
Pengisian vena
menurun
Perubahan status
mental
Konsentrasi urine
meningkat
Temperatur tubuh
meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat
badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
Kehilangan volume
cairan secara aktif
Kegagalan mekanisme
pengaturan
|
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status :
Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
|
Fluid management
Timbang
popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan
intake dan output yang akurat
Monitor status
hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik
), jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan
makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Kolaborasi pemberian
cairan IV
Monitor status
nutrisi
Kolaborasikan
pemberian cairan
Berikan cairan IV
pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
Kolaborasi dokter
jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk
tranfusi
|
Belum ada tanggapan untuk "Apa itu Atresia Anii "
Posting Komentar