ANAMNESIS
Keluhan Utama : Hidung kiri tersumbat
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang
dengan keluhan hidung tersumbat yang irasakan oleh pasien terus menerus sejak 1
tahun yang lalu. Keluhan ini bertambah
berat terutama saat pasien terkena hawa dingin terutama saat pagi hari dan
ketika terpapar debu. Selain hidung
tersumbat, pasien juga mengeluh bersin-bersin serta keluar ingus bening dari
hidung kiri yang juga memberat saat terkena udara dingin dan debu. Pasien juga mengeluh gatal pada hidung
kirinya, nyeri pada hdung (-), mimisan(-), gangguan penghidu pada hidung kiri,
namun masih bisa menghidu ketika aromanya menyengat . Pasien juga mengeluh post nasal drip, keluhan
ini tidak membaik dengan perubahan posisi.
Pasien tidak mengeluh batuk, Pasien juga mengatakan bahwa dirinya sering
pilek kambuh-kambuhan yang dialaminya sejak kecil, yang kambuhnya jika terkena
udara dingin dan debu, batuk kambuh-kambuhan (-), sering batuk saat kecil (-),
keluhan telinga nyeri(-/-), telinga berdengung(-/-), penurunan pendengaran
(-/-), telinga gatal (-/-), telinga terasa penuh (-/-), telinga seperti
kemasukan air (-/-), keluar cairan ari telinga (-/-), di korek dengan cotton
bud (-/-), kemasukan air saat mandi (-/-), keluhan nyeri tenggorok (-/-), nyeri
tenggorok yang kumat-kumatan (-), nyeri telan (-), nyeri telan
kambuh-kambuhan(-),sulit menelan (-), sulit membuka mulut (-), sakit gigi(-),
keluar ludah banyak(-), nafas bau(-), bau mulut(-), bicara seperti orang sengau
(-), seperti ada yang mengganjal di tenggorokan(-), pusing(-), lemas(-), sesak(-),
gatal setelah minum obat tertentu (-), gatal setelah makan makanan tertentu
(-). Satu hari sebelumnya pasien
memeriksakan diri ke puskesmas dan oleh dokter puskesmas dinyatakan polip nasi,
sehingga dirujuk ke poli THT RSUD Kodya Yogyakarta (oleh dokter puskesmas tidak
diberi obat ).
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat
Hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Allergi : Ada, dingin dan debu à bersin, gatal-gatal,
hidung tersumbat.
Riwayat benturan
kepala : disangkal
Riwayat Asma : ada, pencetus kecapekan dan udara dingin,
jarang kambuh, terakhir kambuh 4 bulan yll.
Riwayat penyakit
serupa : ya, sering kambuh-kambuhan.
Pemeriksaan Fisik
TELINGA
Inspeksi,
palpasi, perkusi
Inspeksi
AD: Bentuk telinga normal, deformitas
(-), bekas luka (-), bengkak (-), hiperemis (-), sekret(-).
AS: Bentuk telinga normal, deformitas (-), bekas
luka (-), bengkak (-), hiperemis (-), sekret(-).
Palpasi
AD: Tragus pain (-), manipulasi auricula tidak
sakit.
AS: Tragus pain (-), manipulasi auricula tidak
sakit.
Otoskopi
AS :
CAU udem (-), hiperemis (-), secret (-), serumen (+), membrane timpani
tak tampak
AD :
CAU udem (-), hiperemis (-), secret (-), serumen (+), membrane timpani
tampak utuh, discharge (-), secret (-).
HIDUNG DAN PARANASAL
Inspeksi,
palpasi :
Inspeksi : Deformitas (-), bekas luka (-), secret (-)
Palpasi : Krepitasi (-), nyeri tekan (+) nasal
sinnistra.
Rhinoskopi
Anterior
ND :
Mukosa hiperemis (+), concha media dan inferior hipertrofi (+),
hiperemis (+), secret (+), discharge (-), septum nasi tak ada deviasi (-), udem
(-), massa dirongga hidung (-).
NS :
Mukosa hiperemis (+), concha media dan inferior hipertrofi (+),
hiperemis (+), secret (-), discharge (-), septum nasi tak ada deviasi (-),udem
(-), massa dirongga hidung (-).
TENGGOROKAN DAN LARING
Inspeksi dan
Palpasi:
Inspeksi : Mukosa faring hiperemis (-), granulasi (-),
tonsil tak membesar (-), tonsil hiperemis (-), uvula tak membengkak, palatum
mole tak membengkak.
Palpasi :
limfadenopati (-), nyeri tekan (-)
Differensial Diagnosa / diagnosis
Rhinitis Kronis
ec Rhinitis Vasomator, Rhinitis allergic
AS : Serumen
Terapi
Medikamentosa
: Pseudiefedrin, Antihistamin,
Kortikosteroid.
Edukasi : Jaga kebersihan lingkungan, jika lingkungan
berdebu gunakan masker.
Setiap pagi,
uapi hidung dengan uap panas.
Belum ada tanggapan untuk "APA ITU ANAMNESIS "
Posting Komentar