Indikasi untuk melakukan tindakan aktif ditentukan berdasarkan ukuran, letak dan bentuk dari batu. Kemungkinan batu dapat keluar spontan juga merupakan bahan pertimbangan. Batu berukuran kurang dari 5 mm mempunyai kemungkinan keluar spontan 80%. Tindakan aktif umumnya dianjurkan pada batu berukuran lebih dari 5 mm terutama bila disertai :1
a.
Nyeri yang persisten meski dengan pemberian medikasi yang adekuat
b.
Obtruksi yang persisten dengan risiko kerusakan ginjal
c.
Adanya infeksi traktus urinarius
d.
Risiko pionefrosis atau urosepsis
e.
Obstruksi bilateral
Untuk
praktisnya, pedoman penatalaksaan batu ginjal ini diuraikan dalam empat bagian, yaitu:
a. Penatalaksanaan untuk
batu ginjal nonstaghorn
b. Penatalaksanaan untuk
batu cetak/ staghorn
c. Penatalaksanaan batu
ginjal dengan kelainan khusus
d. Penatalaksanaan batu
ginjal pada anak
Faktor penting yang juga
menjadi pertimbangan adalah ketersediaan alat, prasarana, sarana dan kemampuan
ahli urologi dalam melakukan modalitas terapi yang ada. Apa yang dicantumkan
dalam pedoman ini sebagai standar, rekomendasi ataupun opsional adalah jika
alat, prasarana, sarana dan kemampuan operator memungkinkan untuk melakukan
modalitas terapi yang disarankan.
A. PEDOMAN PENATALAKSANAAN
BATU GINJAL NONSTAGHORN
A.1. Ukuran Batu
< 20 mm
1. Latar Belakang
Beberapa modalitas terapi dapat
digunakan untuk penatalaksanaan batu ginjal < 20 mm, yaitu:1
- Extracorporeal shock wave
lithotripsy (ESWL)
- Percutaneus
nephrolithotomy (PNL)
- Operasi terbuka
- Kemolisis oral
2. Analisis keluaran
a. Stone free rate
Secara umum, yang dimaksud dengan
stone free rate adalah persentase
pasien tanpa sisa batu pasca prosedur.
Khusus untuk ESWL, pengertian stone free
rate ini bisa berupa tidak adanya sisa batu ataupun adanya sisa/
fragmen batu yang tidak signifikan secara klinis (clinically insignificant fragment =
CIRF). Belum ada keseragaman dalam
menentukan CIRF sampai saat ini, secara umum literatur menggunakan pada sisa/
fragmen berukuran kurang 2-5 mm, tidak ada infeksi saluran kemih dan tidak ada
keluhan pada pasien yang dievaluasi tiga bulan setelah penembakan.2-4
ESWL merupakan metode yang efektif untuk
penanganan batu ginjal < 20 mm.5 Batu dengan ukuran < 10 mm
mempunyai stone free rate 84%
(64%-92%) dan batu berukuran 10-20 mm mempunyai stone free rate 77% (59%-81%).6 Komposisi batu
berpengaruh terhadap keberhasilan ESWL. Batu dengan komposisi asam urat dan
kalsium oksalat dihidrat memiliki koefisien fragmentasi yang baik, sementara
batu kalsium oksalat monohidrat dan batu sistin lebih sulit mengalami
fragmentasi. Stone free rate untuk
kalsium oksalat monohidrat 38-81%
sedangkan untuk batu sistin 60-63%. Jika berukuran < 15 mm, stone free rate batu sistin masih 71%,
sedangkan jika sudah > 20 mm, stone
free rate menjadi hanya 40%. Adanya hidronefrosis dan adanya infeksi ginjal
juga mempengaruhi hasil ESWL. Persentase keberhasilan ESWL pada ginjal tanpa
hidronefrosis 83%, turun menjadi 50% pada hidronefrosis derajat sedang dan
sangat rendah pada hidronefrosis yang berat. Karenanya, dianjurkan untuk
dilakukan nefrostomi dan pemberian antibiotik selama 3-5 hari sebelum ESWL pada
kasus batu ginjal dengan hidronefrosis.5-7
PNL mempunyai efektivitas yang sama
baiknya dengan ESWL untuk batu ginjal < 20 mm. Namun, PNL merupakan prosedur
yang lebih invasif dibanding ESWL. Karena itu, ESWL lebih direkomendasikan
daripada PNL untuk batu < 20 mm, kecuali pada kasus khusus, seperti batu
pada kaliks inferior dengan infundibulum yang panjang dan sudut
infundibulopelvis yang tajam ataupun pada kaliks yang obstruktif. Stone free rate pada kasus ini dengan
ESWL kurang dari 50%. Pada batu berukuran 10-20 mm yang terletak di kaliks inferior,
perbandingan stone free rate antara
ESWL dan PNL adalah 57% : 73%.8-10
Kemolisis oral dianjurkan untuk batu
dengan komposisi asam urat. Caranya adalah dengan asupan cairan yang banyak (
lebih dari 2000 ml/ 24 jam), alkalinisasi urin (kalium sitrat 3 x 6-10 mmol,
natrium kalium sitrat 3 x 9-18 mmol dan natrium bikarbonat 3 x 500 mg). Jika
dijumpai hiperurikosuria (>1000 mg/ hari) dengan hiperurisemia diberikan
allopurinol 300 mg/ hari. Penyesuaian dosis dilakukan pada pasien dengan
insufisiensi ginjal.11-13
b.
Jumlah prosedur
Jumlah prosedur harus dipisahkan antara
prosedur sekunder dan prosedur tambahan. Prosedur sekunder
merupakan prosedur yang merupakan bagian dari prosedur untuk pengangkatan batu,
sedangkan prosedur tambahan adalah prosedur untuk mengatasi komplikasi
dan prosedur insidental untuk pengangkatan batu (seperti insersi atau
pengangkatan stent). Sayangnya, pada
sebagian besar penelitian tidak disebutkan/ dibedakan antara prosedur sekunder
dan prosedur tambahan ini.
Prosedur sekunder pada ESWL untuk batu
ukuran < 20 mm terjadi pada 7,4% kasus sedangkan pada PNL pada 6,9% kasus. Prosedur tambahan pada ESWL dijumpai
pada 11,3% kasus dibandingkan 1,2% pada PNL.2
Jenis batu berkaitan dengan jumlah ESWL
yang diperlukan. Pada batu kalsium oksalat monohidrat, perlunya penembakan
tambahan terjadi pada 10,3% kasus, pada batu struvit 6,4% sedangkan batu
kalsium oksalat dihidrat 2,8%.
Banyaknya ESWL sebaiknya tidak lebih dari
3-5 kali (tergantung dari jenis lithotiptornya). Jika perlu dilakukan pengulangan,
tidak ada standar baku lamanya interval antar penembakan. Namun biasanya hal
ini disesuaikan dengan jenis lithotriptornya: pada mesin ESWL elektrohidrolik,
interval waktu minimal 4-5 hari sedangkan pada piezoelektrik bisa lebih singkat
(2 hari). Maksimal gelombang kejut yang diberikan setiap penembakan juga
disesuaikan dengan jenis mesin ESWL, pada jenis elektrohidrolik sebaiknya tidak
melebihi 3500, sedangkan pada piezoelektrik sebaiknya tidak melebihi 5000.14
3. Pedoman pilihan terapi
Jika alat, prasarana, dan sarana lengkap
dan kemampuan operator memungkinkan untuk melaksanakan seluruh modalitas terapi
yang ada, maka berikut adalah pedoman prosedur yang dianjurkan:
1.
ESWL monoterapi
2.
PNL untuk kaliks inferior ukuran 10 – 20 mm
3.
Operasi terbuka
4.
Kemolisis oral untuk batu asam urat murni
A.2. Ukuran Batu > 20 mm
1. Latar Belakang
Beberapa modalitas terapi dapat digunakan untuk
penatalaksanaan batu ginjal > 20
mm, yaitu:
- ESWL ± pemasangan stent
- PNL
- Terapi kombinasi (PNL + ESWL)
- RIRS atau laparoskopi
- Operasi terbuka
- Kemolisis oral
2. Analisis keluaran
a. Stone free rate
Secara keseluruhan, stone free rate untuk batu 20-30 mm
dengan ESWL lebih rendah dibandingkan pada batu < 20 mm (rentang 33%-65%). Stone free rate PNL
pada batu berukuran 20-30 mm mencapai 90%. Beberapa faktor menjadi pertimbangan
dalam pemilihan ESWL untuk batu berukuran > 20 mm:
- Lokasi batu
Batu yang terletak di kaliks inferior mempunyai stone free rate yang rendah dibanding
batu yang terdapat di lokasi lain, stone
free rate paling tinggi dijumpai pada batu di pielum. PNL merupakan pilihan
pada batu di kaliks inferior yang berukuran > 15 mm.2,15-17
- Total stone burden
Tidak
ada batasan yang pasti mengenai ukuran batu tetapi ukuran 40 x 30 mm dapat dipakai sebagai
pedoman. Monoterapi ESWL (dengan pemasangan stent) mempunyai stone free rate 85% jika batu berukuran
< 40 x 30 mm setelah 3 bulan penembakan. Angka ini turun menjadi 43% pada
batu berukuran > 40 x 30 mm. Dengan terapi kombinasi (PNL dan ESWL), stone free rate mencapai 71%-96% pada
batu > 40 x 30 mm, dengan morbiditas dan komplikasi yang kecil. Keberhasilan
lebih tinggi jika ESWL dilakukan setelah PNL.2,18
- Kondisi ginjal
kontralateral
Jika
kondisi ginjal kontralateral yang buruk atau pada ginjal soliter, ESWL monoterapi merupakan
alternatif pertama karena efeknya yang lebih ringan dibanding terapi PNL atau
kombinasi.19
- Komposisi dan kekerasan
batu
ESWL
memberikan hasil yang cukup baik pada batu kalsium atau struvite. Sekitar 1%
batu mengandung sistin, tiga perempatnya berukuran kurang dari 25 mm. Batu
sistin besar memerlukan penembakan tambahan hingga 66% kasus. Pada batu sistin,
khususnya yang berukuran > 15 mm, terapi dengan PNL atau kombinasi PNL dan
ESWL lebih efektif ketimbang ESWL yang berulang kali.20,21
Kemolisis
oral merupakan terapi lini pertama untuk batu asam urat. Pada batu yang besar,
disolusi dapat dipercepat dengan ESWL. Stone
free rate pada batu asam urat besar dengan ESWL dan kemolisis oral dapat
mencapai hingga 85%.2
Peran laparoskopi dalam penanganan
batu ginjal > 20 mm masih bersifat eksperimental.
b.
Jumlah prosedur
Prosedur sekunder pada ESWL untuk batu
ukuran > 20 mm terjadi pada 33,1% kasus sedangkan pada PNL pada 26,1% kasus. Prosedur tambahan pada ESWL dijumpai
pada 28,7% kasus dibandingkan 4,3% pada PNL. Pada batu kaliks inferior
berukuran > 10 mm, angka terapi ulang dan prosedur tambahan pada ESWL (16%
dan 14%) lebih tinggi dibanding PNL (9% dan 2%).2
3. Pedoman pilihan terapi
Jika
alat, prasarana, dan sarana lengkap dan kemampuan operator memungkinkan untuk
melaksanakan seluruh modalitas terapi yang ada, maka berikut adalah prioritas
pilihan prosedur yang dianjurkan:
1.
PNL atau ESWL (dengan atau tanpa pemasangan DJ stent)
2.
Operasi terbuka
Komplikasi
Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi
berupa kehilangan darah, demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan
sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL
dibandingkan dengan PNL. Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan
atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL.2,4,8,10
Belum ada tanggapan untuk "TENTANG BATU GINJAL"
Posting Komentar