Premedication
Obat preoperasi yang
menyebabkan sedasi dan depresi ventilasi seharusnya dihindari pada pasien
dengan kenaikan TIK dan penurunan compliance. Sulit umtuk membedakan mual dan
muntah selama pemberian narkotik preoperasi dengan mual dan muntah akibat
kenaikan TIK progresif. Demikian juga, obat yang menyebabkan sedasi dapat
menutupi penurunan tingkat kesadaran yang menyertai peningkatan progresif TIK. Tidak
ada obat yang harus diberikan pada pasien yang mengalami penurunan sensorium.
Pada pasien dewasa yang sadar, diazepam 0.1 – 0.12 mg/kg
diberikan per oral 1.5 – 2 jam preoperasi. Keputusan untuk memberikan obat
antikolionergik atau cimetidin tidak ada kaitannya dengan peningkatan TIK.
Mungkin lebi penting yang harus diingat bahwa hubungan dokter-pasien adalah
lebih penting dalam menganalisa anxiety/kecemasan dan penurunan hipertensi
preoperasi sebagai respon stress.
Monitoring
Monitoring teliti heart
rate dan tekanan darah adalah penting untuk mendeteksi secara cepat perubahan
CPP. Monitoring langsung tekanan darah intraarterial mampu menghasilkan analisa
blood gas, hematokrit, dan SE. monitoring secara kontinu tekanan darah dengan
alat yang sekarang ada yaitu finger plethysmograf dapat memantau hemodinamic
secara tidak invasive pada pasien yang sadar. Monitoring ECG perlu untuk
mendeteksi miocardial iskemia dan disritmia yang berhubungan dengan adanya
tumor intrakranial (manipulasi pembedahan pada vital medullary center dapat
menimbulkan disritmia).
Suhu dapat dengan mudah
di monitor melalui stetoscope esofageal. Pulse oksimeter dan mass spectrometry
atau capnography merupakan monitoring rutin pada banyak tempat. CVP monitor
dilakukan jika pasien general medical dalam kondisi memerlukannya atau jika
pasien dalam posisi duduk. Jika seorang pekerja, canul pada vena antecubiti lebih
dianjurkan untuk mencegah berbagai resiko, namun sedikit sukar dalam melakukan
drainase vena cerebral. Emboli udara venadideteksi lebih sensitive dengan
precordial doppler (0.02 ml/kg/min) dan diawali denagn capnography dan
tranesophageal echocardiography. Sebagai alternatif, peningkatan level
end-tidal nitrogen diukur dengan spectrometry adalah indikator yang mayakinkan
bahwa udara ada dalam intravaskular.
Kateter urine dipasang
untuk membantu penanganan balance cairan, khususnya jika digunakan hiperosmotik
diuresis. Peripheral nerve stimulator digunakan untuk monitoring keadaan
relaksasi otot rangka. Jika ada hemiparesis, berakibat relative lebih resisten
terhadap muscle relaksan nondepol, dan monitoring dilakukan pada otot yang
normal. Timbulnya respon visual dan brainstem digunakan pada waktu operasi
sebagai penunjuk ahli bedah dalam pemotongan.
Terapi Cairan
Cairan hipotonik
seharusnya dihindari, karena terjadinya extravasasi ekstravaskular mungkin
mendorong terjadinya edema otak (lihat bab 7). Stress, streroid, dan fenitoin
cenderung menigkatkan kadar glukosa darh, yang akan menyebabkan neurologic
outcome yang buruk setelah periode iskemia inkomplet. Cairan yang mengandung
dextrose seharusnya dihindari dan kadar glukosa darah di cek intermiten dan
dijaga < 200 mg/dl. Cairan RL atau yang lainnya yang tidak mengandung
glukosa dipakai sebagai cairan maintenace dan replacement. Pemberian cairan seharusnya
tidak melebihi 1-3 ml/kgbb/jam selama perioperasi untuk meminimalkan
ekstravasasi cerebral.
Pemilihan Obat
Efek obat anestesi pada
perubahan intrakranial telah dijelaskan pada bab 5.
Pada pasien dengan glioma, ICP dapat menjadi kembali ke
normal dengan pemberian steroid, dan keadaan kritis menjadi berkurang. Namun,
jika ada midline shift, setiap peningkatan ICP yang disebabkan karena
hipertensi, penurunan drainage vena, vasodilatyasi cerebral, kekakuan dinding
dada, atau hypercapnea mungkin membahayakan.
Induksi diberikan secara
pelan dengan kombinasi barbiturat (thiopenthal 3-5 mg/kg), atracurium (0,3-0,5
mg/kg, lidocain 1-1,5 mg/kg, dan labetolol 5 -10 mg. Muscle relaksan non depol
lebih dianjurkan, karena efek SCh pada peningkatan ICP tidak dapat dipastikan.
Narkotik short-acting seperti fentanil dan sufentanil seharusnya tidak
diberikan sampai muscle relaksan komplete mengeblok, seperti kekakuan dinding
dada, karena dosis kecil dari obat ini dapat meningkatkan ICP. Propofol 2,5
mg/kg dapat secara significan menurunkan CPP karena menyebabkan penurunan
tekanan arteri sistemik dan mungkin tidak ada manfaat pada pasien dengan tumor
otak.
Isofluran pada
konsentrasi kecilpun mempunyai efek pada semua obat inhalasi yang berpengaruh
pada TIK. Namun, pada salah satu penelitian isoflurane sebesar 1,1% secara
significan meningkatkan TIK (sekitar 5-13 mg/kg) pada pasien dengan tumur yang
ada midline shift, meskipun ada keadaan hipocapnea. Pada rabbit dengan
peningkatan TIK oleh karena cedera kepala akut cryogenic, penambahan
isoflurane, 1 MAC, secara significan maningkatkan TIK, yang sesungguhnya
terjadi sebelum keadaan hipocapnea didapatkan. Hal ini kelihatan bahwa efek
isoflurane diubah oleh suatu patologi. Pada kasus dengan malignan edema otak,
konsentrasi isofluran harus dikurangi dibawah 1 MAC. Infus narkotik dosis
rendah (misal, fentanyl 1,5-2 mg/kg/jam) harus hati-hati. Pemberian sufentanyl
harus hati-hati, khususnya jika terdapat hipokapnea, karena ada study yang
menunjukkan penigkatan TIK bila digunakan pada pasien dengan tumor otak.
Lidokain dan dosis kecil
barbiturat adalah obat yang sangat berguna pada penggunaan gawat darurat.
Suction endotrakeal atau faringeal dilakukan sebelum obat reversal pelumpuh
otot diberikan. Hemodinamik yang stabil harus dicapai, dengan memberikan efek
minimal pada sirkulasi otak, dengan bolus titrasi atau infus labetolol atau
obat vasoaktif lainnya yang sesuai. Sebagian besar pasien akan menunjukan
respon simpatis pada stimuli pada saat emergency, dan kestabilan hemodinamik
harus tetap dijaga.
Penanganan Bedah
Pretreatment yang
adekuat, seperti yang dijelaskan diatas akan membuat jalannya operasi menjadi
lebih lembut. Penambahan obat untuk relaksasi cerebral mungkin diperlukan,
khususnya pada pasien dengan high-grade tumor. Infus manitol dengan dosis 0,5-1
mg/kg diberikan melalui infus pada saat kraniotomi dimulai akan menyebabkan
otak relaksasi. Dianjurkan dilakukan moderate hiperventilasi dengan end-yidal
CO2 30-35 mmHg.
Posisi pasien merupakan faktor penting dalam memindahkan
tumor parenkimal. Tujuan utamanya yaitu menempatkan axis utama tumor pararel
dengan dasar optimal akses dari operator. Sebagian besar glioma dapat dicapai
dengan pasien diposisikan supine. Kadang kadang diperlukan posisi lateral atau
¾ posisi prone. Kepala seharusnya ditempatkan sedikit diatas garis level
jantung untuk memfasilitasi drainage vena dan mengurangi kongesti otak. Secara umum, kepala ditempatkan pada 3 pin penahan
kepala, yang mana terpasang erat pada meja operasi. Pin yang ditempatkan setelah induksi anestesi mungkin
meningkatkan tekanan darah. Penggunaan lokal anestesi pada tempat pin dan level
anestesi yang dalam mengurangi efek ini. Setelah kepala pasien diposisikan,
tubuh dan ekstremitas secara hati-hati dilihat di inspeksi dan setiap titik
tumpu dialas dengan busa. Yang beberapa terbuat dari alat pengatur suhu yang
menjaga keadaan normovolemia. Kehilangan panas dan luka tekanan sering menjadi
masalah dalam lamanya perawatan dan dapat dicegah dengan perhatian pada
permukaan dan pemanasan caitan dan padding yang hati-hati.
Pengobatan Lainnya
Usaha telah dilakukan
dan dikembangkan terus menerus untuk mengurangi komplikasi ini. Oldfield et.al.
menjelaskan metoda cannulation untuk menghilangkan obat kemoterapi dari
sirkulasi vena serebral sehingga tidak masuk ke sirkulasi sitemik. Studi klinik
sedang dilakukan untuk mengevaluasi efek sistem implantible terhadap tumor.
Sistem secara umum di implant pada waktu operasi citoreductive. Transplantasi
autologous tulang belakang dapat di lakukan sebelum terapidosis tinggi yang
dikuti dengan kemoterapi yang diinfuskan pada sumsum tulang belakang pasien
selama perkiraan waktu blood count terendah yaitu beberap minggu setelah
terapi.
Imunoterapi telah
dikembangkan untuk digunakan pada pasien dengan glioma malignant. Secara
rasional secara umum berdasarkan tumor expressing antigen yang merupakan benda
asing bagi tubuh. Mekanisme dasar pertahanan imun terdiri dari elemen imun
celular dan humoral. Dua sistem ini dapat bergabung secara efektif dalam merusak
sel tumor. Terapi saat ini menggunakan host selular imune respon dengan
mengaktifkan lymphokin activated killer cell (LAK) oleh IL2. Metode inin
memerlukan leukophoresis yang diikuti olek inkubasi pada limphosit pasien
dengan IL, kemudian disuntikkan sel LAK pada saat operasi setelah prosedur
cytoreductive. Tidak seperti penyuntikan secara sistemik IL untuk tumor otak,
cara ini lebih dapat ditolelir.
Belum ada tanggapan untuk "Tentang Anestetic Management"
Posting Komentar